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| [A] Souscripteur
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| Titre
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| Nom
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| Prénom
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| Né
le : |
(jj/mm/aaaa) (jj/mm/aaaa) |
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| N° : |
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| Adresse : |
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| Code postal : |
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| Ville : |
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| Pays : |
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| Email
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| Tél.
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| [B] Renseignement sur les examens : |
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| [C] Quel est le montant de votre budget ? |
| Total des droits dinscription : |
Euros |
| Total des frais de déplacements : |
Euros |
| Total des frais dhébergement : |
Euros |
| Autres frais : |
Euros |
| Total général : |
Euros |
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| [D] Garantie choisie
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Total
à payer :
Euros |
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| [E] Date d'effet
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J+1 après validation de la souscription |
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| [F] Mode de paiement
: |
CB |
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Je déclare :
- avoir pris connaissance du texte intégral des dispositions générales de lassurance ASSUREXAM;
-
avoir été informé que la garantie prend effet au plus tôt, le 365 ème jour avant, et au plus tard, 30 jours avant la date du premier examen garanti ;
- avoir été informé quen tout état de cause, la garantie nest acquise quaprès le paiement intégral de la cotisation (3) ;
- avoir été informé que toute omission ou fausse déclaration entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités, résiliation du contrat) du Code des assurances ;
- avoir été informé quen application de la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à légard des traitements et données à caractère personnel, et modifiant la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à linformatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose dun droit daccès aux informations, en vue de confirmer, modifier, rectifier ou supprimer les données, figurant sur un fichier, qui me concernent, en madressant à la CAMEIC.
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| Conformément à l'article L 121-19 du Code de la Consommation, le consommateur dispose d'un droit de rétractation de sept jours francs à compter de l'acception de l'offre. Le contrat prend
effet le lendemain midi du paiement de votre prime. |
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